Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — документ очень важный и даже необходимый для подавляющего большинства россиян. Он даёт право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы госгарантий. В законодательстве за последние годы произошли изменения, касающиеся, в частности, порядка получения полиса ОМС и прав застрахованных лиц. Закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ” декларирует право выбора не только страховой медицинской организации, но и лечебного учреждения и врача. Права провозглашены, но вот только как действуют они в реальности? Об этом мы поговорили с директором Сергиево-Посадского филиала Территориального фонда ОМС Николаем КОЗИКОМ.
Выбор страховой медицинской организации
Согласно закону, страховые медицинские полисы нового образца выдаются с 1 мая 2011 года. Вначале на основании поданного заявления в выбранную страховую медицинскую организацию выдается временное свидетельство ОМС на срок до 30 рабочих дней. Одновременно оформляется заказ на изготовление страхового медицинского полиса нового образца. Полисы изготавливаются на Госзнаке.
Если раньше были случаи, когда у одного человека было одновременно несколько полисов разных страховых медицинских организаций, то теперь это невозможно, так как существует единая база всех медицинских полисов РФ. Проще говоря, в этой базе числится один страховой медицинский полис (по последней дате выдачи), а все остальные (ранее выданные) автоматически считаются недействительными.
Раньше за работающего человека страховую медицинскую организацию выбирал работодатель, а за неработающего (пенсионеры, дети) — местная администрация. Теперь каждый гражданин сам выбирает страховую медицинскую организацию и получает страховой медицинский полис. Это одно из важнейших новшеств закона.
Всего по Московской области в системе обязательного медицинского страхования работает восемь страховых медицинских организаций.
В Сергиево-Посадском муниципальном районе расположены офисы двух страховых компаний — ЗАО МСК “Солидарность для жизни” и ООО СМК “Ресо-Мед”. Они оплачивают счета за медицинские услуги, оказанные жителям Московской области, в том числе жителям Сергиево-Посадского района.
- Страховые медицинские полисы выдаются на территории фактического проживания граждан.
- Каждый гражданин имеет право один раз в год поменять страховую медицинскую организацию. Для этого необходимо обратиться в выбранную страховую медицинскую организацию и написать заявление.
- При смене страховой медицинской организации на обратной стороне полиса делается отметка о смене страховой медицинской организации и ставится печать.
- И страховой медицинский полис, и временное свидетельство действительны на всей территории России.
Регистр страховых медицинских полисов Московской области обновляется ежемесячно Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области и выдается во все медицинские организации области, работающие в системе обязательного медицинского страхования.
- В регистратуре каждой медицинской организации находится компьютер, где проверяется актуальность страхового медицинского полиса.
... учреждения
Как пояснил Николай Козик, хоть в законе и декларирована свобода выбора медицинской организации, распределение населения среди ЛПУ по территориально-участковому принципу никуда не ушло. Например, определённые улицы в Сергиевом Посаде и сёла прикреплены к Районной больнице. Население, живущее на этой территории, традиционно обслуживается РБ. Есть и нормативы: так, на одного участкового терапевта должно приходиться 1700 человек. Каждая улица, каждый дом расписаны по участкам.
Выбирая поликлинику, в которой хочется обслуживаться, застрахованный пишет заявление на имя главврача учреждения. Но главврач может отказать в прикреплении. “Подозреваю, что прикрепляют с других территорий неохотно, — говорит Николай Козик, — так как жалобы есть. Людям отвечают, что поликлиника переполнена и отказывают в прикреплении”. Для персонала больниц и поликлиник тот факт, что за пациентом идут деньги, ещё не очевиден. Фонд ОМС инструктирует главврачей, что приём, оказание помощи любому застрахованному, в том числе и пациенту из другого региона, — это дополнительно заработанные деньги. Оказали помощь — выставили счета — получили деньги.
С другой стороны, не всегда есть возможность заработать на приёме населения с “чужих” территорий. По словам главврача Городской больницы № 1 Ирины Колосковой, они и хотели бы принять всех желающих (а таковых очень много), но возможности нет: к поликлинике больницы уже прикреплено 37 тысяч человек, нагрузка превышена, больше врачебных ставок открыть не получается из-за нехватки помещений. Заявителям с других участков приходится отказывать. Как говорит Ирина Владимировна, люди возмущаются, но ничего тут не поделаешь. Хотя в прошлом году первая больница принимала всех желающих, в этом — возможности исчерпаны.
По закону медицинскую организацию, так же как и страховую, можно сменить один раз в год. Кстати, закон об ОМС даёт право выбрать не только государственное или муниципальное учреждение, но и ведомственную, частную медицинскую организацию и даже практикующего врача-предпринимателя, если они вошли в систему ОМС.
В Сергиево-Посадском районе частников, желающих работать с Фондом, пока нет. Первая причина: нежелание разбираться с большим количеством документации (для получения оплаты за оказанную услугу из Фонда ОМС нужно оформить некоторое количество бумаг). Вторая причина: тариф за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, ниже той суммы, которую оплачивает пациент частной клиники за аналогичную услугу.
... лечащего врача
Когда решён вопрос с прикреплением к медицинской организации, можно задуматься и о выборе лечащего врача. Обычно пациент закрепляется за врачом по участковому принципу. Если же есть желание лечиться у какого-то определённого терапевта, врача общей практики, то, опять же, нужно писать заявление на имя главного врача. Лечащий врач должен дать письменное согласие.
Если помощь не может быть оказана силами учреждения, выдаётся направление туда, где помощь окажут. Это могут быть как местные, так и областные, федеральные клиники. Например, Районная больница отправляет по направлениям в МОНИКИ — главную областную больницу — на диагностику, на консультацию, оперативное вмешательство. Для получения квоты (направления) должны делать расширенную выписку и предоставлять её в управление здравоохранения. Управление запросит квоту через областной минздрав. Для пациента помощь по направлению будет оказана бесплатно.
Даже без полиса можно пойти на приём к врачу. В базе данных по паспорту человека идентифицируют и найдут информацию о его медицинском полисе.
Если помощь оказана по направлению в другом лечебном учреждении, то между учреждениями — этим и тем, где закреплён пациент, — идёт взаиморасчёт. Учреждения заключают договор, на основании которого выставляется счёт.
У населения много старых полисов на руках. Сейчас идёт их постепенный обмен, который по закону должен закончиться до 1 января 2014 года. Полисы старого образца, выданные до 1 мая 2011 года, — действительны до момента их обмена на полисы нового образца.
Такой порядок принят на федеральном уровне.
Юлия ЕРМАКОВА, газета "Вперед"
Комментарий
Светлана ЕРЁМИНА, юрист Районной больницы:
— Порядок оказания медицинской помощи гражданам регулируется ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в РФ” №323-ФЗ от 21.11.2011г., ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ” №326-ФЗ от 29.11.2010г., приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04. 2012 г. № 406н “Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации...”. Согласно приказу Управления здравоохранения №68 от 21.06.2012г. население всего района закреплено за конкретными лечебными учреждениями. Районная больница не обслуживает всё население района, а только прикрепленное к ней. Прикрепление осуществляется по участковому принципу. При наличии полиса ОМС гражданин имеет право на выбор медицинской организации и на выбор врача с учётом согласия врача, то есть учреждение может отказать в прикреплении по этой причине, учитывая также то, что количество обслуживаемого населения одним участковым врачом может превышать норму его нагрузки не более чем на 15 %, иначе будет превышена плановая мощность учреждения. Данное требование не распространяется на экстренную помощь, которая оказывается круглосуточно и всем обратившимся за ней.
При отсутствии в ЛПУ, к которому прикреплён гражданин для оказания медицинской помощи, необходимых услуг, учреждение может заключить договор с любым ЛПУ района на предоставление тех медицинских услуг (консультация специалиста, диагностические исследования и т. д.), которые у них отсутствуют.